Generalidades

El término Prestaciones Económicas se refiere a los subsidios en dinero a que tiene derecho el afiliado cotizante (trabajador dependiente e independiente) al Regimen Contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

A cargo de la EPS: Subsidio por incapacidad temporal por enfermedad general desde el 4° día hasta los 180 días y por licencia de maternidad y licencia de paternidad.

A cargo del Fondo de Pensiones: Pensión de invalidez por enfermedad de origen común y subsidio equivalente al de incapacidad mayor a 180 días máximo 540 días.

• Son parte de los beneficios contemplados en el Plan Obligatorio de Salud (POS), al igual que las prestaciones asistenciales. (Decreto 806/98 art.28)
• Las prestaciones económicas por riesgos profesionales incluyen, además de incapacidad temporal (máximo por 720 días), la indemnización por incapacidad permanente parcial, pensión por invalidez y muerte.

Objetivo de las prestaciones económicas de la EPS Comfenalco Valle

Contribuir a mantener la estabilidad económica del trabajador y su familia y la productividad de las empresas mediante la generación pertinente de incapacidades por enfermedad general y el pago oportuno de ellas.

Garantizar el manejo adecuado de los recursos del Estado a través de la autorización de licencias de maternidad y paternidad, siguiendo las normas legales.

Procedimiento Prestaciones Económicas

1. Generación de Incapacidades:
Elaboración, difusión y evaluación de normas clínicas y administrativas sobre la generación de incapacidades. Expedición de licencias de paternidad, de adopción, trascripción de incapacidades expedidas particularmente.

2. Autorización de Pago:
Proceso automatizado para reconocimiento de pago de incapacidades conforme a normas legales y administrativas a los empleadores y trabajadores independientes. Cruce de cuentas en la autoliquidación de aportes.

3. Trámites administrativos:
Seguimiento clínico a pacientes – Presentación de casos a Fondos
de Pensiones.

Conceptos básicos de la generación de incapacidades

Certificado de Incapacidad:

Es el documento único oficial que expide Comfenalco Valle a través de sus profesionales de planta y adscritos (médicos y odontólogos) en el cual se hace constar la inhabilidad física y/o mental en que se encuentra un afiliado para desempeñar durante el término que en el documento se indica, su profesión y oficio habitual. Este documento tiene dos connotaciones:

1. Legal: Certifica ausentismo laboral.
2. Financiero : Da derecho a pago de subsidio económico.

Prórroga de incapacidad :

Es la incapacidad que se expide con posterioridad a una inicial, por la misma enfermedad o lesión, o por otra que tenga relación directa con ella, así se trate de código diferente y siempre y cuando entre una y otra, no haya una interrupción mayor a treinta (30) días calendario en el caso de incapacidad originada por enfermedad general.

Licencia de Maternidad :

Es el tiempo reconocido de acuerdo con las normas legales a la afiliada cotizante en el Régimen Contributivo del Sistema Integral de Seguridad Social, que llega a término del embarazo con criatura viable, para que se retire temporalmente del trabajo, con el fin de que su parto sea atendido, pueda recuperarse y prodigar al recién nacido los cuidados que requiere. Se otorgan 84 días.

Se incluye la licencia otorgada a una afiliada, en caso de parto con criatura no viable (mortinato) Se otorgan éste caso 14 días (parto)- o 28 días (cesárea).

No se incluye la incapacidad por enfermedad general que se expide a una afiliada en caso de aborto. (culminación del embarazo antes de las 20 semanas de gestación).

Licencia de adopción:

Es el tiempo reconocido por las normas legales a la madre afiliada cotizante al Régimen Contributivo del Sistema Integral de Seguridad Social, adoptante de un menor de siete (7) años, con el fin de que pueda brindar al niño los cuidados que requiere y lograr su adaptación psicosocial y familiar. Se otorgan 84 días.

Requisitos:

• Solicitud escrita expedida por parte del empleador.
• Copia del acta de entrega de Bienestar Familiar.

Concepto de Licencia de Paternidad:

El esposo o compañero permanente tendrá derecho a 4 días de licencia remunerada de paternidad, en el caso que sólo el padre este cotizando al Sistema Integral de Seguridad Social. En el evento en que ambos padres estén cotizando, se concederán al padre 8 días hábiles. Ésta es incompatible con la licencia de calamidad doméstica y en caso de haberse solicitado esta última por el nacimiento del hijo, estos días serán descontados de la licencia remunerada de paternidad. Debe solicitarse los primeros 30 días hábiles del nacimiento.

Para el reconocimiento económico se requerirá que el padre haya estado cotizando efectivamente durante las 100 semanas previas al reconocimiento de la misma.

Requisitos:

• Copia del Registro Civil de Nacimiento
• Carta de la empresa solicitando la licencia y certificando si concedieron o no permiso por calamidad y especificando jornada laboral.

•  Si la esposa o compañera cotiza a otra EPS, debe anexar Certificación Calidad de Afiliación y copia del registro de matrimonio o declaración de convivencia.

Generación de incapacidades

Expediciones en sede propia:

El profesional médico u odontólogo de la IPS o consultorio adscrito, expide el certificado en la papelería de su IPS o consultorio y el usuario o acudiente debe solictar las transcripción en el área de Orientación y Autorizaciones de su sede asignada, presentando incapacidad original y evolución clínica.

Expedición en IPS o consultorios particulares:

Son los certificados expedidos por médicos y odontólogos particulares, éstos requieren validación y transcripción en la EPS. Sólo serán autorizados por Comfenalco Valle autorizan si son producto de hospitalización, cirugía o urgencia inminente.

Requisitos:

• Incapacidad original.
• Fotocopia de la Historia Clínica - nota operatoria (en caso de cirugía).
• Carta laboral que certifique inasistencia y solicitando la validación.

Herramientas para la expedición de incapacidades:

No existe normatividad legal que reglamente la expedición de incapacidades, por tanto Comfenalco Valle EPS ha diseñado las siguientes herramientas internas para el uso de los profesionales clínicos y personal administrativo, con el fin de facilitar la expedición de incapacidades de los trabajadores afiliados a la entidad:

• Normas clínicas y administrativas
• Protocolo de número de días de incapacidad
• Asesoría del personal de Prestaciones Económicas, Auditoria Clínica y Medicina del Trabajo.

Liquidación de incapacidades

Por enfermedad general

Requisitos:

• Certificado de incapacidad radicado en la sede de atención del trabajador.
• Haber cotizado mínimo 4 semanas ininterrumpidas al Sistema Integral de Seguridad Social.
• Estar al día en el pago de aportes (pago de aportes según Dec 1406/1999 ó Dec 1670/2007 según la fecha de la incapacidad).
• Primeros 90 días a partir del 4° día se liquidan a las 2/3 del Ingreso Base de Cotización.
• Segundos 90 días hasta 180 se liquidana la 1/2 Ingreso Base de Cotización.
• Incapacidades mayores a 180 días deben ser cobradas al Fondo de Pensiones al cual cotiza el trabajador.
• Si el salario es fijo: el Ingreso Base de cotización es el salario reportado en el mes de la incapacidad.
• Si el salario es variable: El Ingreso Base de cotización es el promedio de los 12 meses o del tiempo aportado cuando es menor.

Liquidación de Licencia de Maternidad:

Requisitos:

• Certificado de Licencia de Maternidad radicado en la sede de atención del trabajador.
• Haber cotizado como mínimo 100 semanas (25 pagos ininterrumpidos).
• Los aportes cancelados oportunamente (pago de aportes según Dec 1406/99 ó Dec 1670/07 según la fecha de la incapacidad).
• Se liquidan 84, 14 ó 28 días hábiles al 100% del Ingeso Base de Cotización.

Liquidación de Licencia de Paternidad

Requisitos:

• Certificado de Licencia de Paternidad radicado en la sede de atención del trabajador.
• Haber cotizado como mínimo 100 semanas (25 pagos ininterrumpidos).
• Aportes cancelados oportunamente (pago de aportes según Dec 1406/99 ó Dec 1670/07 según la fecha de la incapacidad).
• Se liquidan 4 - 8 días hábiles al 100% del Ingreso Base de Cotización.

Autorizaciones de pago

El 20 de cada mes se liquidan y autorizan incapacidades expedidas posterior al 20 del mes anterior y hasta el 20 del mes vigente.

Del 25 al 30 de cada mes se envía a las empresas por correo certificado, las autorizaciones de pago.

La empresa revisa la autorización de pago y si tiene alguna inconformidad debe informar a Prestaciones Económicas para la respectiva validación y corrección.

El empleador debe descontar el valor autorizado en la próxima autoliquidación de aportes, siempre y cuando, el valor de los aportes sea mayor al valor reconocido por incapacidades. De lo contrario, debe solicitar por escrito, pago en cheque del valor autorizado o trasferencia electrónica a cuenta bancaria, sin realizar descuento en autoliquidación.

El reconocimiento económico al trabajador lo debe realizar el empleador con la periodicidad de la nómina.

El empleador o trabajador independiente tienen un plazo de un (1) año contado a partir de la expedición del certificado para solicitar el cobro de incapacidades a la EPS.

El trabajador debe entregar el certificado original expedido en la papelería de Comfenalco Valle EPS a su empleador, cuya finalidad es soportar la ausencia laboral.

Legislación de Prestaciones Económicas

Resolución 4901/96 - 2266 agosto/98 I.S.S:

Proceso de expedición reconocimiento, liquidación y pago de incapacidades y licencias de maternidad.

Artículo 227 del Código Sustantivo del Trabajo (CST):

El valor a pagar es 2/3 del salario que devengue el trabajador, durante los primeros 90 días de incapacidad y 1/2 durante los siguientes 90 días.

Artículo 228 del CST:

Salario variable en caso de incapacidad por Enfermedad General (EG), el promedio de lo devengado en el año de servicios anterior a la fecha en la cual empezó la incapacidad o todo el tiempo si no alcanzase el año.

Artículo 236 del CST:

Numeral 2 en caso de Licencia de Maternidad (LM): Si se trata de salario que no sea fijo, como en el caso de trabajo o destajo o por tarea, se toma el salario del último año de servicio o todo el tiempo si fuera menor.

Decreto 2136/97:

Las prestaciones económicas de los 3 días no serán asumidas por la EPS.

Decreto 806/98 Art. 63:

Para el pago de la prestación económica por Licencia de Maternidad, requerirá que la afiliada haya cotizado por un período mínimo igual a la edad gestacional.

Decreto 806/98 Art. 80:

Cuando se genere una incapacidad por enfermedad general y/o Licencia de Maternidad y el empleador se encuentre en mora, deberá asumir el pago de la prestación económica.

Decreto 806/98 Art. 82:

Las personas que se afilien al sistema argumentando relación laboral inexistente o con fundamento en ingresos no justificados, perderán el derecho a las prestaciones económicas que se le hubiesen reconocido durante dicho periodo.

Decreto 1406/99 (julio 28/99) Art. 40:

Parágrafo 1: Será de cargo de los empleadores las prestaciones económicas de los primeros 3 días de incapacidad.

Decreto 1406/99 (julio 28/99) Art. 20-21 y 24:

Pago de aportes para empleadores según el último dígito del NIT y la clasificación de la empresa. Para trabajadores independientes según último dígito del documento de identidad. Fechas vigentes hasta mayo 31 de 2007.

Decreto 1670/ 2.007:

Rige a partir de Junio 1 de 2.007 y reglamenta las fechas de pago de aportes al Sistema de seguridad social y Parafiscales, según la siguiente tabla:

Sentencia única-expediente # 5709 de junio 8/2000: Declara la nulidad del inciso 2 del artículo 40 del decreto 1406 de julio/99. El 8% del aporte de los trabajadores incapacitados seguirán a cargo del empleador.

Decreto 1406/99 Art. 44 - Decreto 1725 Sep. 3/99 Art. 1: Parágrafo 2: Durante el transcurso de una Incapacidad o Licencia de Maternidad cubierta por el Sistema General de Seguridad Social la oportunidad para traslado de EPS se suspenderá hasta el primer día hábil del mes siguiente a aquel en el cual termine la licencia o incapacidad.

Decreto 1804 de septiembre /99 Art.21

Para solicitar reembolso o pago de incapacidades el empleador o trabajador independiente:

1. Deberá haber cancelado en forma completa sus cotizaciones durante el año anterior a la fecha de solicitud frente a todos sus trabajadores. Los pagos deberán haberse efectuado en forma oportuna por lo menos durante 4 meses de los últimos 6 meses anteriores a la fecha de causación.

2. No deberá tener deuda pendiente con las EPS o IPS por concepto de reembolsos que deba efectuar. No debe incurrir en mora durante todo el período de la licencia.

3. Haber suministrado información veraz en la afiliación y autoliquidación.

4. Cumplir períodos mínimos para traslados

5. No habrá reconocimiento económico de incapacidades generadas por la atención de una exclusión del POS o las complicaciones de dichas exclusiones.

Decreto 047 DE enero/2000 Art. 3 : Parágrafo: No Habrá reconocimiento de Prestaciones Económicas por concepto de incapacidades por enfermedad general cuando éstas se originen en tratamientos con fines estéticos o sus complicaciones, los cuales se encuentran excluidos del POS.

Decreto 047/2000 Artículo 3: Períodos mínimos de cotización para acceder a Prestaciones Económicas:

1. Enfermedad general: Cuatro (4) semanas ininterrumpidas (confirmado por Decreto 783-2000 Art.. 9)

2. Licencia de Maternidad:

Haber cotizado ininterrumpidamente al Sistema de Seguridad Social durante todo su periodo de gestación en curso.

El empleador debe cancelar la correspondiente licencia cuando exista relación laboral y se cotice un periodo inferior al de gestación o no se cumpla con las condiciones previstas.

Decreto 2463-2001:

Reglamenta la integración, financiación y funcionamiento de las Juntas de Calificación de Invalidez.

Reglamenta el trámite de calificación de la pérdida de la capacidad laboral de las personas y de calificación del origen de la enfermedad.

Art. 23: Los FP debe asumir los 360 días adicionales a los 180 días otrogados por la EPS cuando exista concepto favorable de recuperación.

Ley 962 de 2.005 Art. 41:

Establece la calificación de la pérdida de la capacidad laboral, en primera instancia por las Administradoras de Fondos de Pensiones (para enfermedades de origen común) y Administradoras de Riesgos Profesionales (para enfermedad profesional o accidente de trabajo). Si hay inconformidad con el dictamen, dentro de los siguientes 5 días hábiles, manifestarlo para ser enviado a la Junta Regional de Calificación de Invalidez y en forma obligatoria si la calificación está entre 49.9 y 40% (menor del 10%).

Ley 755 de 2.002:

Modifica el parágrafo del artículo 236 del Código Sustantivo del Trabajo y
reglamenta la licencia de paternidad remunerada a cargo del Sistema de seguridad social.

Decreto 1703/2002 Artículo 38:

En los formularios de autoliquidación que incluyan cotizaciones en mora, no podrán incluirse valores por concepto de prestaciones económicas.

Decreto 1755/2002 Artículo 9 Literal 3:

Las licencias de maternidad sólo se presentarán para cobro en el proceso compensación dentro de los seis meses siguientes de a su reconocimiento o pago.

Decreto 2280 julio-2004 :

Las EPS podemos cobrar al Fosyga las licencias de maternidad en casos de mortinato.

Sentencia C-543 DE Julio-2007:

El auxilio monetario por incapacidad no profesional no podrá ser inferior al salario mínimo legal vigente.